Versorgungsforschung zur Homöopathie

Ein Beitrag von Dr. Michael Teut (2017)

Die Studien aus der Versorgungsforschung zeigen in der Summe ein relativ einheitliches Bild: Bei Patienten, die sich homöopathisch behandeln lassen, treten im klinischen Alltag relevante Verbesserungen auf, ähnlich stark ausgeprägt wie in der konventionellen Therapie, allerdings mit weniger Nebenwirkungen und in der Hälfte aller ökonomischen Studien mit geringeren Kosten.

Hintergrund: Warum Versorgungsforschung?

Obwohl randomisierte Studien (RCT) als der „Goldstandard“ in der klinischen Forschung gelten, haben sie Nachteile: Sie werden in der Regel an ausgewählten Forschungszentren durch ausgewählte Ärzte und mit ausgewählten, meist angeworbenen Patienten durchgeführt.

In vielen Fällen stellt sich Jahre später unter Alltagsbedingungen heraus, dass die Medikamente anderen Patienten in anderem Kontext und mit anderen Begleiterkrankungen und -medikamenten verabreicht werden, als dies in den Zulassungsstudien erfolgte, mit anderen Outcomes und manchmal auch unerwünschten Wirkungen. Forschungsergebnisse aus RCTs sind deswegen nur eingeschränkt auf den klinischen Alltag übertragbar.

Aus diesem Grund sind ergänzende Studien, die die Wirksamkeit und Sicherheit von Medikamenten unter Alltagsbedingungen und mit Alltagspatienten untersuchen, wichtig und werden zunehmend eingefordert. Bei diesen klinischen Studien, die unter Alltagsbedingungen stattfinden, spricht man von „Versorgungsforschung“.

In der Versorgungsforschung wird die Homöopathie meist als komplettes Therapieverfahren (Gespräch, Untersuchung und Arzneimittel) untersucht. Prospektive Beobachtungs- oder Kohortenstudien (ohne Kontrollgruppe) beschreiben die medizinische Versorgung wie sie in der Realität stattfindet. Sie erlauben aber keine kausalen Schlüsse zur Wirksamkeit der Therapie, da die Ergebnisse von anderen Faktoren (z. B. sozialer Status, Einkommen, Lebensstil oder anderen Begleittherapien) beeinflusst werden können.

Prospektive Beobachtungs- oder Kohortenstudien mit Kontrollgruppe (z. B. Homöopathie versus konventionelle Behandlung) ermöglichen einen Vergleich von Therapiealternativen unter Alltagsbedingungen. Allerdings können behandlungsrelevante Merkmale oder Eigenschaften in den Patientengruppen unterschiedlich häufig vorkommen bzw. ausgeprägt sein (z. B. ein besseres Gesundheitsverhalten in der Gruppe, die Homöopathie in Anspruch nimmt). Das kann das Ergebnis beeinflussen. Unterschiede in Patientengruppen lassen sich zu einem gewissen Maß statistisch ausgleichen (adjustieren). Wenn man eine optimale Vergleichbarkeit haben möchte, sollte man aber auch hier lieber auf eine Randomisierung zurück greifen: Wenn die Patienten nach dem Zufallsprinzip den alltagsrelevanten Behandlungsgruppen zugeteilt werden (randomisierte pragmatische Studie) kann man am sichersten einen Zusammenhang zwischen Therapien und Outcomes beurteilen.

In der Versorgungsforschung lassen sich auch gesundheitsökonomische Fragen beantworten. Kosten-Analysen erfassen nur die Kosten der Behandlung, beziehen diese jedoch nicht auf das Ergebnis der Behandlung. Kosten-Kosten-Analysen vergleichen die Kosten zweier Behandlungsalternativen, der Nutzen wird ebenfalls nicht untersucht. Bei Kosten-Nutzen-Analysen wird der Nutzen in Geldeinheiten dargestellt, bei Kosten-Wirksamkeits-Analysen werden die Kosten in Bezug auf natürliche Messparameter (z. B. gewonnene Lebensjahre) gesetzt. Die Kosten-Nutzwert- Analyse setzt die Kosten in Bezug auf den Nutzen, der durch einen Nutzwert beschrieben wird, meist die „Qualitätsadjustierten Lebensjahre (QUALYs)“.

Ergebnisse

Die bisherige Versorgungsforschung zur Homöopathie konzentriert sich weitestgehend auf die von Ärzten durchgeführte Therapie. Es liegen vorwiegend Studien aus Europa und Indien vor.

Die bislang größte Beobachtungsstudie zur ambulanten homöopathischen Versorgung im deutschsprachigen Raum ist eine prospektive Beobachtungsstudie mit 3.981 Patienten über einen Zeitraum von 8 Jahren. Diese Studie wurde an der Charité – Universitätsmedizin Berlin in Praxen von über 100 klassisch homöopathisch arbeitenden Ärzten in Deutschland und der Schweiz durchgeführt (1, 2). Die häufigsten Behandlungsdiagnosen der Patienten waren langjährige chronische Krankheiten, bei Frauen Kopfschmerzen und Migräne, bei Männern allergischer Schnupfen und Bluthochdruck, bei Kindern Neurodermitis und Infektanfälligkeit. Im Vorher-/Nachher-Vergleich zeigte sich eine Reduktion der Beschwerdeintensität der Symptome im Mittel um fast die Hälfte und eine deutliche Besserung der Lebensqualität. Die Beschwerdeintensität wurden von Ärzten und Patienten in Form von Symptomenscores (Numerische Rating Skala) bewertet, außerdem wurde die Lebensqualität mit einem Standardfragebogen erhoben (SF-36). Der größte Symptomenrückgang erfolgte innerhalb der ersten drei Monate der Behandlung. Die beobachtete Verbesserung der Symptome und der Lebensqualität waren nachhaltig. In Folgebefragungen gaben die Patienten auch 8 Jahre nach Beginn der Behandlung noch eine nachhaltige Besserung an (2). Klinisch relevante Besserungen zeigten sich innerhalb dieser Studie für folgende Diagnose-Gruppen: Migräne und Kopfschmerzen (3, 4), chronischer Schnupfen (5), Rückenschmerzen (6), geriatrische Patienten (7), Regelschmerzen (8) und Schuppenflechte (9). Da es in dieser Studie keine Kontrollgruppe gab, stellt sich die Frage, ob die Verbesserungen den spontanen Krankheitsverlauf widerspiegeln. In diesem Zusammenhang spricht man von einer „Regression zur Mitte“, also dass sich Werte von Extrempositionen (z. B. bei Krankheit) im Verlauf der Zeit zum Mittelwert hin bewegen. Eine statistische Analyse der Daten zur Lebensqualität dieser großen Beobachtungsstudie in Bezug auf dieses Phänomen spricht gegen einen alleinigen „Regression zur Mitte-Effekt“ (10).

Bereits in einer früheren prospektiven vergleichenden Beobachtungsstudie aus den 1990er Jahren (11) wurde untersucht, inwieweit sich die Outcomes homöopathisch behandelter Patienten von denen konventionell behandelter Patienten in der Alltagsbehandlung unterscheiden. Von 465 Patienten mit Erkrankungen der oberen oder unteren Atemwege und der Ohren (inklusive Allergien) wurden 281 homöopathisch und 175 konventionell behandelt. Nach 14 Tagen waren 82,6 % der homöopathisch behandelten Patienten beschwerdefrei oder sehr deutlich verbessert und 68 % in der konventionell behandelten Gruppe, innerhalb von 3 Tagen waren 67,3 % der Homöopathie-Patienten und 56,6 % der konventionell behandelten Patienten gebessert. Nebenwirkungen traten bei 22,3 % der konventionell behandelten, aber nur in 7,8 % der homöopathisch behandelten Patienten auf. Das Autorenteam publizierte dann 2007 die Daten aus einer größeren multinationalen prospektiven Beobachtungsstudie mit 1.577 Patienten mit akuten Atemwegs- und Ohrenerkrankungen: 857 Patienten erhielten eine homöopathische Therapie, 720 Patienten die konventionelle Therapie. Beide Gruppen zeigten nach 7 Tagen die gleichen Verbesserungen, allerdings erfolgte die Gesundung in der homöopathischen Gruppe rascher (12).

In einer weiteren vergleichenden prospektiven Beobachtungsstudie (13) wurden die Outcomes der Versicherten einer deutschen Krankenkasse mit und ohne homöopathische Behandlung verglichen. 459 Patienten nahmen teil, die Schwere der Symptome (erhoben von Patienten und Ärzten) ging in der Homöopathie-Gruppe deutlich stärker zurück als in der konventionell behandelten Gruppe, die Kosten waren bei der Homöopathie geringer.

In einer prospektiven Beobachtungsstudie aus Norwegen (14) mit 1.097 Patienten, die homöopathisch behandelt wurden, dokumentierten 7 von 10 Patienten eine deutliche und klinisch relevante Linderung ihrer Symptome im Verlauf einer 6-monatigen homöopathischen Behandlung.

Eine prospektive Beobachtungsstudie aus einer britischen Krankenhausambulanz (15) mit einem Patientenkollektiv von 6.544 Patienten zeigte eine klinische Verbesserung unter der homöopathischen Therapie bei 70,7 % der Patienten, ein gutes oder sehr gutes Therapieergebnis in der Hälfte aller Fälle. Auch die Beobachtungsstudie einer italienischen Klinik zeigt eine zumindest moderate klinische Verbesserung bei 74 % der Patienten (16).

Eine Beobachtungsstudie mit 772 Kindern aus 6 europäischen Ländern und Brasilien (17) zeigte nach 2 Monaten homöopathischer Behandlung eine hohe Zufriedenheit und einen Zugewinn an Lebensqualität, Nebenwirkungen wurden nur bei 4,2 % der Kinder beobachtet.

Darüber hinaus existiert eine Reihe von Beobachtungsstudien zu unterschiedlichen Diagnosegruppen:

  • Vergleichende prospektive Beobachtungsstudien wurden zur Routinebehandlung von Kindern mit Neurodermitis in Deutschland durchgeführt (18, 19, 20). Dabei zeigten sich zwischen Homöopathie und konventioneller Behandlung ähnlich gute Outcomes für Haut und Lebensqualität, allerdings war die homöopathische Behandlung teurer.
  • Eine vergleichende prospektive Beobachtungsstudie an Patienten mit unterschiedlichen onkologischen Diagnosen in Deutschland verglich onkologische plus zusätzliche homöopathische Therapie (259 Patienten) versus konventionelle Therapie alleine (380 Patienten) (21). In der homöopathisch behandelten Gruppe zeigte sich eine bessere Lebensqualität. Weitere Studien aus dem Bereich der Onkologie zeigen, dass die Zufriedenheit bei einer begleitenden homöopathischen Behandlung groß ist (22) und dass sich unter der begleitenden homöopathischen Behandlung die Symptome eines Östrogen-Entzuges bei Patientinnen mit Brustkrebs vermindern (23). Eine aktuelle randomisierte pragmatische Studie aus Österreich teilte onkologische Patienten nach Zufallsprinzip entweder der konventionellen oder der konventionellen Therapie mit ergänzender homöopathischer Begleittherapie zu (24). Die zusätzliche homöopathische Therapie resultierte in signifikant besserer Lebensqualität und deutlich mehr Wohlbefinden der Patienten.
  • Eine kleine vergleichende prospektive Beobachtungsstudie mit Patienten mit diabetischer Neuropathie zeigte bei den homöopathisch behandelten Patienten (n=45) im Vergleich zu den konventionell behandelten Patienten (n=32) eine Verbesserung der klinischen Beschwerden (25). Eine indische prospektive Beobachtungsstudie mit 336 Patienten zeigte ebenfalls eine klinische Verbesserung innerhalb von 12 Monaten unter homöopathischer Behandlung (26).
  • In der französischen EPI3-MSD-Kohortenstudie zeigte sich, dass hausärztlich-homöopathisch betreute Patienten mit muskuloskeletalen Beschwerden ähnliche Outcomes wie die konventionell betreuten Patienten hatten, allerdings um die Hälfte weniger Nichtsteroidale Antiphlogistika einnahmen (27).
  • Klinisch relevante Verbesserungen wurden in weiteren prospektiven Beobachtungsstudien unter der homöopathischen Behandlung unter anderem für Kopfschmerzen (28, 29, 4), Otitis media (30), männliche Infertilität (31), Akne (32), chronische Sinusitis (33, 5), Chickungunya- Erkrankung (34), klimakterischen Beschwerden (35), Asthma (36), Allergien (37) und bei Verletzungen (38) dokumentiert.

Studien zur Gesundheitsökonomie der Homöopathie stellen naturgemäß die Kosten innerhalb des jeweiligen Gesundheitssystems dar. Ein systematisches Review aus dem Jahr 2014 (39) fasst die Ergebnisse aus 14 gesundheitsökonomischen Analysen zur Homöopathie mit über 3.500 Patienten zusammen, in 10 Studien wurde mit einer Kontrollgruppe verglichen. In 8 von 14 Studien wurden Verbesserungen der gesundheitlichen Situation und Kostenersparnisse dokumentiert, in 4 Studien entsprachen die Outcomes der konventionellen Kontrolle und die Kosten waren gleichwertig. In zwei Studien wurden vergleichbare Outcomes, aber höhere Kosten im Vergleich zur konventionellen Therapie gefunden. Eine erste Studie zu den Kosten der ärztlichen Homöopathie innerhalb der Integrierten Versorgungsverträge der gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland zeigte höhere Kosten für die Homöopathie im Vergleich zur konventionellen Therapie, allerdings wurden hier keine Outcomes erhoben, so dass bislang noch unklar ist, in welchem Verhältnis Kosten zu Outcomes stehen (40).

Diskussion

Die Studien aus der Versorgungsforschung zeigen in der Summe ein relativ einheitliches Bild: Bei Patienten, die sich homöopathisch behandeln lassen, treten im klinischen Alltag relevante Verbesserungen auf, ähnlich stark ausgeprägt wie in der konventionellen Therapie, allerdings mit weniger Nebenwirkungen und in der Hälfte aller ökonomischen Studien mit geringeren Kosten.

Wichtig zu verstehen ist, dass in Beobachtungsstudien nicht untersucht werden kann, ob homöopathische Hochpotenzen wirksamer sind als Placebos. Es werden Outcomes unter Alltagsbedingungen beschrieben. Solche Outcomes können praktisch durch vielfältige Ursachen bedingt sein, unter anderen Arzneiwirkungen, Suggestiveffekte, Erwartungshaltungen, therapeutische Gespräche, Regression zur Mitte oder auch begleitende (nichthomöopathische) Therapiemaßnahmen.

Stärken der Versorgungsforschungsstudien sind jedoch die Alltagsnähe, sie geben ein gutes Bild darüber ab, welche Erfahrungen homöopathische Patienten und Therapeuten im Alltag machen.

…

Schlussfolgerung

Unter alltäglichen Bedingungen wird in der Mehrzahl der Studien eine klinisch relevante Verbesserung von Symptomen und Lebensqualität unter der homöopathischen Therapie beschrieben. Aus pragmatischer Perspektive ist von einem klinischen Nutzen für die Patienten auszugehen. Eine Kausalbeziehung zwischen Arzneitherapie und Outcomes lässt sich methodisch in diesen Studien jedoch nicht untersuchen.

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